原    因

基本信息

姓    名

出生年月

身份证号

高考报名号

户籍地址

高考报名地

性    别

考生类别

应届□ 往届□

政治面貌

考生性质

高中□ 体校□ 其他□

民    族

毕业学校

邮寄地址

邮    编

联系电话

运动等级

证书项目

证书等级

二级□ 一级□ 健将□

证书编号

比赛名称

审批单位

审批日期

志愿信息

第一志愿学校

学生签字确认：               填表日期：